Д-р Виктор Йорданов е специалист по образна диагностика и мамология в „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост“ в София. Професионалните му интереси и ежедневие освен онкология, са и в диагностиката на заболяванията на млечната жлеза, включително магнитен резонанс и провеждане на биопсия.
Член е на Българската асоциация по радиология, Европейската асоциация по образна диагностика, както и на Европейската асоциация по образна диагностика на гърдата. През 2020 г. е избран за „Най-добър лекар на годината“ в „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост“, както и двукратно в анкетата с пациенти „Лекарите, на които вярваме – през 2022 и 2023г.”.
По случай Световния месец за борба с рака на гърдата – октомври, Acibadem City Clinic УМБАЛ Младост стартира кампанията „Не си затваряй очите за тях“. Инициативата има за цел да привлече вниманието на жените към собственото им здраве и отново да напомни колко важни са профилактичните прегледи в контекста на злокачествените заболявания на млечната жлеза. Разговаряме с д-р Йорданов по повод Световния месец за борба с рака на гърдата, който от 1985 г. се отбелязва всеки октомври.
– Д-р Йорданов, как се открива и диагностицира ракът на гърдата?
– Съществуват различни образни методи за диагностика на млечните жлези. Всеки метод има своите предимства и недостатъци, което е във връзка с анатомични разлики в структурата на жлезите при отделните възрасти. Затова подходът за избор на вида образен метод е според възрастта на пациентката:
Жените до 40-годишна възраст обикновено имат плътна жлезна структура – предполага се, че ще раждат и ще кърмят. Когато жената мине 40г, хормоните в нейното тяло започват да се разреждат, което обикновено води до разреждане и на жлезите в гърдите, в състава им започва да преобладава мастната тъкан. Затова за жени между 30- 40г. възраст профилактичен метод е ехографията. След навършване на 40-42г. за профилактика препоръчваме да се премине на мамография веднъж, на две години и да отпадне ехографията. Тези правила естествено не са абсолютни.
Има пациентки, които и след 40 г. остават с особено плътна жлезна тъкан в гърдите,затова при тях препоръчваме да остане ехографията на 1г, но добавяме и мамография на втората, а понякога вместо мамография правим магнитен резонанс. Стандартното правило не важи и за жените с фамилна обремененост или при жетите носителки на генетична мутация, която предразполага към рак до 80% преди 45 г.в. При тях програмата е индивидуализирана и включва магнитен резонанс от 30 г.в.
Така се прави профилактика. Но, когато става въпрос за диагностика – пациентката идва с оплакване като бучка или е пратена за уточнение на находка от колега хирург мамолог, ние – специалистите по образна диагностика на гърдата, образните мамолози, използваме и други методи освен стандартните ехография и мамография.
Естествено първо я консултираме и преглеждаме вече наличната документация за да се ориентираме кой диагностичен метод за преглед да използваме според случая. Такива диагностични и по-сложни образни методи са мамография с венозен контраст или магнитен резонанс с контраст. Това са високоспециализирани образни технологии, за които трябва значителен опит при анализа. Чрез магнитен резонанс например може да потвърдим или да отхвърлим нуждата от биопсия на 99%.
В случаите когато се потвърди и от магнита, че лезията е със злокачествени параметри, следващата стъпка е кор-биопсия с режеща игла под образен контрол. Ако магнита покаже, че пациентката е с няколко лезии или има такива и в двете гърди, биопсията трябва да се проведе на всички лезии защото туморите не са еднакви и техните рецепторни характеристики при един и същи човек може да са различни.
Това са образни методи, които ние – специалистите по образна диагностика и мамология, използваме. Колегите хирурзи мамолози, които може да са с различни хирургични специалности – гинекология, гръдна и коремна хирургия и др., освен че оперират естествено, понякога правят и ехографски прегледи и на базата на своя преглед планират директно операция, което не го препоръчвам.
– Какво ще посъветвате пациентките, при които има съмнение за рак на гърдата?
– Когато се стигне до такава ситуация – преглед при хирург мамолог и им е казано – имате тумор, нека да не изпадат в паника. Трябва да потърсят второ мнение в лечебно заведение, в което разполагат със опитни специалисти по образна мамология и съответната съвременна дигитална апаратура и опит. Защото трябва да докажем, че това което се вижда, наистина е карцином на млечната жлеза.
Ако и от тях се докаже находка, тогава се провежда биопсия, а не операция. Материалът от нея се праща на лекар патолог, който ще може на микроскоп не само да потвърди дали се касае за рак на 100%, но и какъв е неговия характер и по-точно рецепторите по повърхността на клетките. Тази информация e изключително важна за определяне прогнозата при пациентката – дали ракът при конкретната пациентката е агресивен. Ако при пациентката има няколко туморни лезии в двете гърди, се прави биопсия на всички, защото може да са различни по хистология и по рецептори.
Така че първата стъпка не е хирургия за да го изрежем. Когато е събрана цялата тази информация – броя лезии, хистологична и рецепторна характеристика на лезиите, тогава пациентката се представя от специалист по медицинска онкология на съвет „онкокомитет”, където специалистите от различните области на окологията изграждат най-добрата терапевтична програма за съответната пациентката.
Програмата е на база на съвременните доказателства в медицината – схеми на терапия, които са доказали своята ефективност. Ако формацията е агресивна или са няколко, то се препоръча предварителна (неоадювантна) химиотерапия, за да се стопи и блокира формацията, а след това да се отиде на операция. С това се намалява в бъдеще риска от рецидив при тези пациенти.
Или обратното – ако формацията е по-малка (под сантиметър и половина) и не е агресивна, от магнита и ехографията не личи да има подути лимфни възли в мишницата, то съветът обикновено решава тя да бъде насочена за операция, а след нея към медикаментозна или лъчетерапия.
Но винаги ни е нужна биопсия, първо за да потвърдим на 100% диагнозата и второ за да знаем особеностите на карцинома при конкретния човек. След това схемите за терапия са различни. Прилагат се химиотерапия, таргетна терапия или имунотерапия. Това се решава на базата на биопсията. При спазени стъпки, обикновено преживяемостта на тези жени и по-голяма и рецидивите са по-малко.
Жалко е когато виждаме пациентки, които са попаднали на хирург, който единствено е направил опит за образна диагностика с палпация и неговия ехограф, препоръчал е на пациентката да го махнем „бързо” с така нар. „ексцизионна биопсия”. След това й казват – сега трябва да дойдете за втора операция защото фиброаденомът се оказа карцином, което означава, че трябва да махнем и няколко лимфни възела в мишницата.
Две операции, излишен стрес, който може да се избегне, ако се спазят горните стъпки. А какво да кажем за онези с двустранни тумори, при които вече е направено отрязване на един – те ще минат отново по цялата описана от мен пътека отначало. И по-лошото е, че вече изрязан един тумор, няма как да се прецени ефективността на неоадювантната медикаментозна терапия – дали туморът се свива, т.е. да се види дали да се смени тази схема на терапия.
– Защо е важна профилактиката на рака на гърдата?
– Ракът на гърдата е социално значимо заболяване – това е най-честото онкологично заболяване при жените след 30-годишна възраст по цял свят, както и в България. При нас новодиагностицираните жени е около близо 4000 на година.
Именно тази социална значимост е причината за развитите методи за неговото ранно откриване в първи стадий и ефективно лечение, но трябва да се открие в ранен стадий. Иначе какъв е смисълът само да го откриваме, ако няма какво да предложим след това за пациентката за да я спасим! Точно затова в развитите държави има скрининг програми, с които се приканят и финансират жените за редовни профилактични изследвания.
За съжаление, в Българи на национално ниво нямаме всеобхватна профилактична програма (скрининг). В страните с изграден национален скрининг е доказано, че най-ефективното средство за профилактика на жените над 40 е именно мамографията веднъж на две години, което намалява смъртността при пациентките с рак на гърдата до 40%, именно чрез ранно откриване, преди да се напипва. Намалението на смъртността чрез мамография до 40% е много повече и от възможностите и на най-добрата химиотерапия създадена до момента.
Веднъж годишно да ходят на ехография (жени до 40 г.), но при образен мамолог, който има съвременна техника и достатъчно опит. Дамите от 40-42г. да преминават на мамография веднъж на две години. На жените с по-гъста жлезна структура (мастопатична) им препоръчвам да си избират мамографията да е триизмерна 3D томосинтеза. С нея детайлът на образа е много по-добър и дава повече възможности на образния мамолог да открие туморчето в по-ранен стадий. Алтернатива е и мамография с венозен контраст за жените с особено гъста жлезна анатомия.
Въпреки че преди 40-годишна възраст туморите на млечната жлеза са значително по-редки, те все пак се срещат и обикновено са от по-агресивните.
Имаме пациентка и на 26 години с рак на гърдата.
В България ежегодно са около 200 жените с рак на гърдата преди 40г. Като бройка за цялата страна, 200 не е кой знае колко много, но нито една жена не иска да е една от тези 200. Това са млади майки, хора в активна възраст. Така че съветваме по-младите жени също да минават веднъж годишно на ехография.
Ехографията е достоверен метод, но тя не може да се стандартизира, тя остава твърде субективен метод – качеството на анализа зависи освен от специалиста, образът зависи от качеството на самия апарат, както и дали пациентката е с гъста анатомия. При някои с особено гъста анатомия, ехографията е изключително недостоверна дори и апаратът и лекарят да са много добри.
– Какви са възможностите на новия 3D мамограф?
– Стандартната 2D машина дава сумарен образ – цялата структура на гърдата и всички детайли се проектират в една обща двуизмерна снимка. А когато гърдата на жената е по-плътна, всички детайли се наслагват и при тях по-трудно можем да различим подробности, т.е., може да се пропусне малка лезия.
Докато съвременните мамографи при заснемане в 3D режим, статива на апарата се движи около позиционираната пациентката и регистрира разположението в пространството на всички детайли от структура в гърдата. На станцията на образния мамолог за анализ се получават реконструкции от тъканите на гърдата на слоеве с ширина 1 мм до 1 см, както и стандартния двуизмерен образ.
Прелиствайки през тези слоеве се избягва ефекта на наслагване и може да се открият още по-малки лезии, т.е да сме по-прецизни в анализа. Когато работим с такъв образ, често отпада нуждата от допълнително уточняващо изследване, като ехография, каквато препоръчване обикновено успоредно след 2Д мамография, ако пациентката е с гъста анатомия.
– Преди години много се бояха, че мамографът облъчвал жените. Новите апарати предизвикват ли същото облъчване?
– Съвременните дигитални апарати ни позволяват да поддържаме ниска, контролирана доза. Облъчване е силно казано. Реално, дозата от съвременна дигитална апаратура се равнява на облъчването в самолет по време на презокеански полет от Лондон до Ню Йорк и обратно. Другояче казано, това се равнява на фоновото/природното лъчение от околната среда за два месеца.
На практика, мамологичното изследване е възможно най-нискодозовото изследване. Затова изследваме дори гърди на бременни жени. Рискът е пренебрежимо малък. Правени са проучвания и е изчислено, че рискът да индуцираме рак на гърда от една мамография с такав ниска доза е по-малък от 1 на 100 000. Докато по принцип, рискът една жена да се разболее от рак на гърдата е 1 на 1000. Така че ползата от това да се прави профилактика и да се хване туморът в начален стадий е 20 пъти по-голяма.
– Има ли някаква надежда, че скоро в България ще се въведе скрининг за рак на гърдата, а не профилактиката да е въпрос на желание и възможности на всяка жена?
– Ние сме една от малкото страни в Европейския съюз без национална програма за скрининг на рака на гърдата, въпреки че това е социално значимо заболяване, за което има методи за ранното му откривани и за ефективното му лечение. Но трябва да се хване в начален стадий – когато е малък, не боли и не се напипва.
Има европейска инициатива и отделени средства за внедряване на такава програма, но за да се кандидатства и да се въведе у нас трябва да отговаряме на много стандарти – специалисти, апаратура и контрол на качеството. Хаосът е огромен и аз мисля, ще измине доста време преди да има политическа инициатива за въвеждане на стандарти за скрининг у нас.
По случай Световния месец за борба с рака на гърдата – октомври, Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост предоставя 15% отсъпка на всички образни изследвания на гърди – стандартна и 3D мамография, ехографско изследване и ядрено магнитен резонанс на млечни жлези. Пациентите могат да планират своя преглед на *5544 с опция Младост.
Мара КАЛЧЕВА
